Sobre la Ley de Salud Mental y su oposición: una historia de locos
Sancionada en el 2010, la Ley Nacional de Salud Mental (N° 26.657) ha generado tantas polémicas como actos de defensa. Al día de hoy, aglutina como nunca a profesionales, trabajadores no profesionales
Escritura a cargo de Benjamín Azar
Benjamín es becario doctoral del CONICET y presidente del Centro de Estudios y Acciones en Salud Mental y DDHH (CEA Tucumán).
@benjaazar
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Dirección: Federico Gómez Moreno
@fedegomezmoreno
Edición: María José Bovi
@marea.emociona
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Hola, ¿cómo estás? Mi nombre es Benjamín Azar, soy Psicólogo y, desde hace algunos años, me dedico a trabajar temas relacionados con hospitales psiquiátricos, derechos humanos y salud mental. Entre mis mayores méritos está ser amigo y colega del padre de Total Interferencia, que me invitó —sugirió, incitó, exhortó, empujó— a escribir un poco sobre lo que tanto insisto, de manera que, no pude —literalmente— decirle que no. Así que acá estamos, una vez más para hablar sobre hospitales psiquiátricos y ley de salud mental (en adelante, LNSM). La idea es salirse de la encriptada lógica académica (conceptualizada por autores especialistas como paja intelectual) y que esto sea apto para todo público, un objetivo un tanto ambicioso tal vez. ¡A por ello!
No voy a caretearla (para eso están los papers). El objetivo de este escrito es lisa y llanamente argumentar que el hospital psiquiátrico es un dispositivo que no funciona, que nació malparido y que no tiene razón de ser en pleno siglo XXI. Y que, por oposición, la ley de salud mental es un instrumento fundamental para modificar prácticas terribles e innecesarias en ese ámbito.
Pero… ¿por qué hablar de esto ahora? La Ley Ómnibus (q.e.p.d.), entre sus millones de artículos, incluía algunos que modificaban la LNSM. Para no entrar en detalles técnicos, digamos que básicamente esos cambios atacaban el espíritu mismo de la misma. Esto activó, una vez más, la defensa de la LNSM por algunos sectores dentro del campo de la salud mental: se realizaron decenas de reuniones y asambleas en todo el país pensando estrategias y acciones para generar ruido. Evidentemente, este se hizo escuchar, porque antes que la Ley Ómnibus naufragara íntegramente, entre los muchos artículos que se habían retirado de la discusión parlamentaria estaban los que la modificaban.
¿Por qué una ley para la salud mental?
Cuando naturalizamos algo, el primer efecto que se produce es que dejamos de preguntarnos sobre eso. Desde hace años escuchamos hablar de la LNSM, pero ¿alguna vez escucharon hablar de una ley nacional de pediatría, cirugía u otorrinolaringología? Seguro que no, porque tal cosa no existe. Entonces, la pregunta que cae de maduro es:
¿por qué tenemos una ley de salud mental y no de otras especialidades de la salud?
Para responder, los invito a un pequeño viaje a la apasionante tierra de la historia de la locura, que en esta ocasión va a estar completamente plagada de simplificaciones (¡perdón, Foucault!, hago lo que puedo).
El punto de inicio, arbitrario como todos, es el siglo XVII en Europa, más precisamente en Francia. Los desarrollos industriales provocaron que una gran cantidad de población del campo migrase a las ciudades. Sus efectos eran notables: marginación, pobreza, hacinamiento y… LOCURA, por lo que el rey decidió crear una institución para que los mendigos, malvivientes, prostitutas y locos no deambularan por la ciudad. Esta fue el Hospital General, un dispositivo que no era médico, y que se basaba en el encierro y el aislamiento como método de control social. La primera institución para la locura, por lo tanto, nada tenía que ver con la medicina, sino que era un dispositivo político para abordar una problemática social.
Lo verdaderamente loco (ahre) es que recién doscientos años después, en el siglo XIX, ya nacida la psiquiatría como “ciencia”, se crea el primer tratamiento médico-científico para la locura, el famoso y popular: tratamiento moral. Y ¿en qué se basaba esta terapéutica?... (redoblantes)… ¡En el aislamiento y el encierro! Las dos prácticas que venían ejerciéndose desde hace más doscientos años con los “locos” en el Hospital General pasaron a llevarse a cabo en el manicomio u hospital psiquiátrico con objetivos terapéuticos. Sí, leíste bien, el gran mérito de la recién nacida psiquiatría fue solamente legitimar como “científicas” prácticas de control social que venían ejerciéndose desde hacía dos siglos. Por eso es tan importante el hospital para la psiquiatría, porque, al ser el encierro el tratamiento, el hospital era el instrumento de curación, algo así como el bisturí para el cirujano.
Este tratamiento para la locura —que entonces pasó a llamarse, convenientemente, enfermedad mental— se mantuvo sin demasiadas transformaciones por más de cien años. Pero, como en la historia todo tiene que ver con todo, hubo un hecho que cambió el mundo y con él a la salud mental: la Segunda Guerra Mundial —más específicamente— el descubrimiento de los campos de concentración.
A partir de estos sucesos se produjo, por un lado, el nacimiento de una serie de tratados internacionales de derechos humanos que estaban vinculados al derecho a la vida digna y a la libertad, que alcanzaban a las personas institucionalizadas en hospitales psiquiátricos. Por otro lado, en parte debido a la popularización de la fotografía, se reveló que los hospitales psiquiátricos no diferían mucho de los campos de concentración que horrorizaban al mundo. Este hecho condujo al surgimiento de nuevas corrientes teóricas reformistas dentro de la psiquiatría, centradas en la recuperación de la autonomía, la libertad y la dignidad de los enfermos mentales como estrategia terapéutica. Estos movimientos fueron el germen de la LNSM.
Ahora, el lector atento se preguntará:
¿por qué una institución de salud, como el hospital psiquiátrico, le quitaría la autonomía, la libertad y la dignidad a una persona con algún problema de salud mental?
Antes de entrar allí, cabe aclarar que las instituciones no son solamente las personas que las habitan. Las instituciones son entes orgánicos, tienen una historia y un funcionamiento que responde a ese pasado y que trasciende a las personas puntuales que las dirigen en el presente. Suena raro, lo sé, pero créanme que es así: las instituciones tienen vida propia.
Por más buenos que sean los profesionales que trabajen en los hospitales, los psiquiátricos tienen problemas insalvables –acorde a su pasado— que producen graves consecuencias en los pacientes (y también en los trabajadores). Fallas de fábrica podríamos decir. Les cuento dos de ellas.
Está vastamente documentado que los hospitales psiquiátricos tienden a cronificar pacientes; es decir, a recibir personas que después no pueden dar de alta, ya sea porque su situación no mejora, o porque no tienen otro lugar donde mandarlos. En relación con esto, debe tenerse en cuenta que estar internado tiene un costo subjetivo tan alto que, a veces, es inimaginable. Un pequeño ejemplo que lo ilustra es que los pacientes por normativa no pueden usar cuchillos y tenedores (porque podrían lastimarse) por lo que comen utilizando solo cucharas. Después de años de institucionalización las personas pierden la capacidad de usar utensilios. En otras palabras, en los hospitales psiquiátricos hay adultos que no saben usar cuchillo y tenedor, pero no por la “enfermedad” que los llevó a internarse, sino por la propia internación prolongada que les hizo perder esas habilidades. Parece una tontera, pero es algo que nos permite circular por la sociedad, que nos integra a un orden, a una cultura. Como esto, hay cientos de efectos que las internaciones prolongadas producen en las personas institucionalizadas.
Otro aspecto negativo de los hospitales psiquiátricos es que, como nacieron para controlar a una población “indeseada”, suelen ser invisibles a los ojos de la gente de bien (aggiornando el léxico a los tiempos que corren). Si el lector es de Tucumán, piense dónde están emplazados los hospitales generales de la ciudad (Padilla, Centro de Salud, Niños, etc.) y luego dónde se ubican el Obarrio o el Carmen… ahora imagine que, a mitad del siglo pasado, cuando surgieron estas instituciones, esas ubicaciones eran literalmente la periferia de la ciudad. Bueno… cuestión que, nunca nadie circula por los hospitales psiquiátricos con excepción trabajadores, profesionales, pacientes y familiares. Y así como los pacientes se cronifican, adivinen qué… los profesionales también. Como todos, cuando estamos expuestos a un mismo estímulo mucho tiempo, dejamos de sorprendernos por eso. ¿Y qué pasa cuando algo no tiene notoriedad? El Estado la desatiende. Por eso, los hospitales psiquiátricos siempre tienen el presupuesto más bajo en salud, rara vez aparecen en las tapas de los diarios, nunca están en la agenda pública… nadie los ve. ¿Cómo puede importarnos algo que no sabemos que existe?
Ley de Salud Mental para principiantes (el resumen del resumen)
Como dije, a partir de las consecuencias de la Segunda Guerra Mundial surgieron teorías y prácticas reformistas en salud mental. La consecuencia de ello fue que se produjo una verdadera grieta en el campo psiquiátrico: por un lado, quienes creían que los manicomios eran instituciones fallidas y que había que cambiar la modalidad de atención (los reformistas) y por el otro, los psiquiatras clásicos, que sostenían la necesidad de la atención hospitalaria.
Haciendo una grosera elipsis, desembocamos en esta segunda estación en la que vamos sostener que la LNSM y su oposición son herederas directas de esta grieta, que lleva más de 70 años. Lo cual contradice la difundida idea de pensar a la LNSM argentina como un invento actual, local, progresista, kirchnerista, etc. Esta estrategia de deshistorizar a la ley fue una de las principales estrategias usadas en los últimos años para atacarla; sin embargo, está claro que la LNSM es tanto un punto de partida como uno de llegada.
Ahora sí, vamos con algunos de los puntos más relevantes de la ley, así se pueda entender de qué hablamos:
Los hospitales psiquiátricos deben dejar de existir, debido a que, como expuse, su estructura misma lleva a que sean desatendidos por el Estado y que se generen violaciones a los derechos de las personas internadas (Art. 27).
Las personas deben ser atendidas en hospitales generales. En reemplazo de los psiquiátricos, se deben establecer dispositivos específicos, pero en hospitales generales, para evitar ese hermetismo del que hablamos antes (Art. 28).
Se deben crear dispositivos alternativos al hospital psiquiátrico. Las personas que llevan internadas mucho tiempo no pueden ser arrojadas a la calle de la noche a la mañana. Para ello se disponen casas cuidadas por trabajadores de la salud que permite que las personas vayan ganando autonomía de a poco, mientras mantienen una atención constante (Art. 27).
Se propone un aumento presupuestario para la salud mental. Este debe ser de, al menos, el 10% del total del presupuesto de salud (Art. 32).
Permite que cualquier profesional de grado –vinculado a lo psi— ocupe puestos de jefatura en los servicios de salud mental y no solamente los médicos psiquiatras.
Establece un control riguroso de las internaciones involuntarias (Art. 20). Este es, tal vez, uno de los temas que más confusión generó, ya que desde sectores que están en contra de la ley se realizó una fuerte campaña mediática para hacer creer que la LNSM prohíbe las internaciones involuntarias, lo cual es falso. Pero… ¿por qué controlar tanto las internaciones? Porque los motivos de salud mental son los únicos que pueden argumentarse para restringir la libertad de manera coactiva sin vincularse con la acción delictiva. Es decir, cualquier persona puede ser encerrada en un psiquiátrico si existe un profesional que asegura que necesita tratamiento. Este increíble poder carecía de controles, se producían innumerables actos abusivos sobre los que el “acusado” de loco poco podía hacer.
Sobre esto, les recomiendo leer esta nota sobre una persona que fue internada incorrectamente por su familia para poder hacerse de su fortuna (https://www.pagina12.com.ar/diario/sociedad/3-53430-2005-07-08.html).
Como vemos, la ley busca desmantelar a un sistema que existe desde hace cientos de años, basado en el control social, el encierro, la unidisciplinariedad y el biologicísmo extremo. Me animo a sostener que el problema de este sistema manicomial que la ley enfrenta no debe pensarse solo en términos morales. También tiene un registro pragmático e incluso económico: el hospital psiquiátrico como dispositivo de salud simplemente no funciona. Es una institución fallida que se sostiene constantemente en una repetición torpe y sinsentido.
Por último… ¿Quiénes se oponen a la LNSM y por qué?
La última estación nos lleva directamente a la actualidad. No está de más señalar que la sanción de una ley no significa su puesta en práctica, tenemos cientos de ejemplos de ello. La LNSM no es la excepción y podemos decir, sin temor a equivocarnos, que al momento de escribir estas páginas, está lejos de implementarse en su totalidad. Al día de hoy, el presupuesto para salud mental no es el que la ley establece, no se han construido dispositivos alternativos suficientes y no se ha cerrado ni siquiera un hospital psiquiátrico en todo el país.
La norma ha encontrado férreas resistencias en los últimos catorce años. Por un lado, debido a que supone un cambio de paradigma y, por lo tanto, modifica el accionar de los profesionales que a veces están tan cronificados como los mismos internos. Ante esto, ha habido pocas iniciativas para capacitar al personal que lleva años haciendo su trabajo de una cierta manera y ahora debe dar un giro de ciento ochenta grados. Esperar que lo hagan de manera espontánea es, como mínimo, ingenuo.
Por otro lado, el foco de resistencia más enérgico a la ley proviene de una fuente más orgánica. Diferentes asociaciones en su mayoría de psiquiatras, con el respaldo de grandes farmacéuticas y medios de comunicación, han planteado un enfrentamiento que lleva más de una década –heredera de aquella grieta de posguerra, como les comenté anteriormente—. Una de las estrategias para dar esta disputa ha sido presentar un falso enfrentamiento entre psiquiatras y demás profesionales psi (psicólogos, terapistas ocupaciones, trabajadores sociales, musicoterapeutas, etc.). Esta oposición carece de sustento teórico, ya que la gran mayoría de los argumentos en que se sostiene el paradigma reformista o desmanicomializador fueron producidos justamente por psiquiatras. Lo que sucede —y esto sí ha sido vastamente estudiado—, es una resistencia corporativa de determinados sectores que no están dispuestos a perder sus privilegios en la redistribución del poder que la ley supone. Estos sectores (hipertrofiados por la industria farmacéutica) tienen un llamativo acceso a los medios mainstream que les han permitido poner en primer plano que los problemas en la atención de la salud mental son responsabilidad de la LNSM.
¿Cómo puede una ley que está lejos de implementarse ser responsable de lo que sucede?
Esto es solo un pantallazo general de aquello que considero un piso mínimo para entender algo de la disputa actual en el campo de la salud mental. Hay miles de aristas que no toqué como la situación de las personas con consumo problemático, la atención de las infancias, los medios de comunicación, las diferencias regionales y demás.
Solo quisiera concluir diciendo que, el lugar que la ciencia le asignó a la locura no solo perjudicó a los y las locas, sino también a los profesionales que los y las tratan. Esto es porque muchas veces los trabajadores en instituciones quedan entrapados en funciones más custodiales que terapéuticas, más de control de que de tratamiento.
Como les decía, las instituciones se comportan en función de su historia, y el hospital psiquiátrico no nació para curar. En este contexto, la LNSM es un instrumento clave –no el único— para romper esas estructuras, para salirse de esa trampa de la historia.
